Ficha de Anamnese de Enfermagem Pronta: Modelo Completo para Imprimir
A ficha de anamnese de enfermagem é um instrumento importante para organizar informações sobre o estado de saúde do paciente e auxiliar o profissional de enfermagem durante a avaliação. Por meio dela, é possível registrar queixas, histórico de saúde, uso de medicamentos, sinais e sintomas, hábitos de vida e outras informações relevantes para a assistência.
Neste artigo, você encontrará uma ficha de anamnese de enfermagem pronta, organizada de forma prática e que pode ser utilizada como modelo para estudos, atividades acadêmicas e adaptação aos protocolos de diferentes serviços de saúde.
Importante: este modelo é apenas um material educativo e deve ser adaptado às normas da instituição, aos protocolos do serviço e à legislação profissional aplicável.
O que é anamnese de enfermagem?
A anamnese de enfermagem é a etapa da avaliação em que o profissional coleta informações do paciente por meio de entrevista e escuta qualificada.
Durante esse processo, podem ser investigados aspectos como:
Queixa principal;
História da doença atual;
Antecedentes pessoais;
Antecedentes familiares;
Alergias;
Medicamentos utilizados;
Hábitos alimentares;
Sono e repouso;
Eliminações;
Atividade física;
Hábitos sociais;
Aspectos psicossociais;
Outras informações relevantes para o cuidado.
A anamnese não deve ser confundida com uma simples lista de perguntas. A coleta organizada das informações ajuda o profissional a identificar necessidades e problemas que podem orientar as etapas seguintes da assistência de enfermagem.
Ficha de Anamnese de Enfermagem Pronta
A seguir está um modelo que pode ser adaptado conforme a finalidade e o local de atendimento.
1. Identificação do paciente
Nome: _________________________________________________
Data de nascimento: //________
Idade: __________
Sexo: ______________________
Estado civil: ______________________
Profissão: _____________________________________________
Endereço: ______________________________________________
Telefone: ______________________________________________
Data do atendimento: //________
Responsável/acompanhante, quando aplicável: ______________________
2. Queixa principal
Motivo principal da consulta ou atendimento:
3. História da doença atual
Investigar quando os sintomas começaram, evolução, intensidade, localização, fatores que melhoram ou pioram o quadro e outros sintomas associados.
Início dos sintomas: ______________________________________
Evolução: _______________________________________________
Localização: _____________________________________________
Intensidade: _____________________________________________
Fatores de melhora: _______________________________________
Fatores de piora: _________________________________________
Sintomas associados: ______________________________________
Observações:
4. Antecedentes pessoais
Possui alguma doença diagnosticada?
( ) Não
( ) Sim. Qual? ______________________________________________
Já realizou cirurgias?
( ) Não
( ) Sim. Qual/quando? ________________________________________
Já foi internado anteriormente?
( ) Não
( ) Sim. Motivo: _____________________________________________
Possui histórico de doenças crônicas?
( ) Não
( ) Sim. Qual(is)? ___________________________________________
Possui alergias?
( ) Não
( ) Sim. Qual(is)? ___________________________________________
Outras informações importantes:
5. Medicamentos em uso
Utiliza medicamentos atualmente?
( ) Não
( ) Sim
| Medicamento | Dose | Horário | Motivo do uso |
|---|---|---|---|
| __________________ | __________ | __________ | __________________ |
| __________________ | __________ | __________ | __________________ |
| __________________ | __________ | __________ | __________________ |
| __________________ | __________ | __________ | __________________ |
6. Antecedentes familiares
Investigar histórico familiar de doenças relevantes.
Hipertensão arterial: ( ) Não ( ) Sim
Diabetes: ( ) Não ( ) Sim
Doenças cardíacas: ( ) Não ( ) Sim
Câncer: ( ) Não ( ) Sim
Doenças respiratórias: ( ) Não ( ) Sim
Outras doenças relevantes:
Observações:
7. Hábitos e estilo de vida
Tabagismo:
( ) Não fuma
( ) Ex-fumante
( ) Fumante
Consumo de bebidas alcoólicas:
( ) Não
( ) Sim
Prática de atividade física:
( ) Não
( ) Sim — frequência: __________________________
Alimentação:
( ) Adequada
( ) Necessita de orientação
( ) Outras observações: _________________________
Sono e repouso:
( ) Adequados
( ) Alterados
Observações:
8. Avaliação de necessidades básicas
Alimentação: _____________________________________________
Ingestão de líquidos: ______________________________________
Sono: __________________________________________________
Evacuação: ______________________________________________
Diurese: ________________________________________________
Higiene pessoal: _________________________________________
Mobilidade: ______________________________________________
Atividade física: __________________________________________
Dor: ___________________________________________________
Estado emocional: _________________________________________
9. Sinais vitais
Pressão arterial: __________ mmHg
Frequência cardíaca: __________ bpm
Frequência respiratória: __________ irpm
Temperatura: __________ °C
Saturação de O₂: __________ %
Glicemia capilar, quando indicada: __________ mg/dL
Peso: __________ kg
Altura: __________ m
IMC: __________ kg/m²
10. Avaliação de enfermagem
Estado geral:
( ) Bom
( ) Regular
( ) Comprometido
Nível de consciência:
( ) Alerta
( ) Sonolento
( ) Confuso
( ) Outro: __________________________
Pele e mucosas:
Respiração:
Circulação:
Mobilidade:
Presença de edema:
( ) Não
( ) Sim — localização: __________________________
Presença de lesões:
( ) Não
( ) Sim — descrição: ___________________________
11. Queixa de dor
Apresenta dor?
( ) Não
( ) Sim
Localização: _____________________________________________
Intensidade de 0 a 10: __________
Início: _________________________________________________
Tipo de dor: _____________________________________________
Fatores que melhoram: _____________________________________
Fatores que pioram: _______________________________________
12. Aspectos psicossociais
Estado emocional observado:
( ) Tranquilo
( ) Ansioso
( ) Triste
( ) Agitado
( ) Outro: __________________________
Possui rede de apoio familiar/social?
( ) Sim
( ) Não
Observações:
13. Observações de enfermagem
14. Registro profissional
Data: //________
Horário: __________
Profissional: _____________________________________________
Registro profissional: _____________________________________
Assinatura: ______________________________________________
Para que serve a ficha de anamnese de enfermagem?
A ficha pode ajudar a organizar a coleta de informações e facilitar a continuidade da assistência. Ela também permite registrar informações importantes obtidas durante a entrevista e avaliação do paciente.
Entre seus principais objetivos estão:
Conhecer o histórico de saúde do paciente;
Identificar necessidades de cuidado;
Registrar queixas e sintomas;
Conhecer medicamentos utilizados;
Identificar alergias e antecedentes relevantes;
Auxiliar na avaliação de enfermagem;
Organizar informações para a continuidade do atendimento;
Facilitar o planejamento da assistência.
Anamnese e exame físico são a mesma coisa?
Não.
A anamnese está relacionada principalmente à coleta de informações por meio da entrevista com o paciente ou acompanhante.
Já o exame físico envolve a avaliação sistematizada do paciente por meio de técnicas como inspeção, palpação, percussão e ausculta, conforme a situação clínica e a competência profissional.
Na prática, as informações da anamnese e do exame físico podem ser utilizadas conjuntamente para obter uma visão mais completa das necessidades do paciente.
Como preencher uma ficha de anamnese de enfermagem?
O preenchimento deve ser realizado de maneira objetiva, clara e organizada.
É importante registrar as informações relevantes obtidas durante a avaliação, evitando informações desnecessárias ou interpretações que não correspondam ao que foi observado ou relatado.
Também é importante manter o registro atualizado e respeitar as regras de confidencialidade e proteção das informações do paciente.
Ficha de anamnese de enfermagem para imprimir
O modelo apresentado nesta página pode servir como base para a elaboração de uma ficha de anamnese de enfermagem pronta para imprimir.
Antes de utilizar o documento em uma instituição de saúde, é importante verificar se o serviço possui formulário próprio e quais informações são obrigatórias segundo seus protocolos.
Para estudantes de enfermagem, o modelo também pode ser utilizado como material de estudo para compreender quais informações costumam ser investigadas durante a avaliação inicial do paciente.
Perguntas frequentes
O que deve conter uma ficha de anamnese?
Uma ficha pode conter identificação do paciente, queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, alergias, medicamentos em uso, hábitos de vida, necessidades básicas, sinais vitais, avaliação de enfermagem, observações e identificação do profissional.
A ficha de anamnese pode ser preenchida no computador?
Sim. O formato pode ser digital ou impresso, desde que o registro siga as regras e protocolos aplicáveis ao serviço.
A ficha de anamnese substitui o prontuário?
Não. A ficha de anamnese é um instrumento de coleta e registro de informações e pode fazer parte da documentação assistencial, conforme a organização do serviço.
Estudante de enfermagem pode utilizar esse modelo?
O modelo pode ser utilizado para estudo, treinamento e atividades acadêmicas, desde que respeitadas as orientações da instituição de ensino e dos professores.
A ficha de anamnese de enfermagem pronta é uma ferramenta útil para organizar informações importantes durante a avaliação do paciente. Um formulário bem estruturado ajuda a reunir dados sobre queixas, histórico de saúde, medicamentos, hábitos, sinais vitais e outras informações relevantes para a assistência.
O modelo disponibilizado neste artigo pode ser adaptado de acordo com a finalidade, o perfil do paciente e os protocolos adotados pelo serviço de saúde.
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A ficha de anamnese de enfermagem é um dos instrumentos mais essenciais da rotina assistencial. Ela guia a coleta de dados estruturada, garante a continuidade do cuidado, otimiza o tempo da equipe e fornece fundamentação legal para o Prontuário do Paciente.
Abaixo, confira um modelo pronto e completo para utilização na prática clínica ou triagem, seguido da estrutura explicativa de cada etapa.
Modelo Pronto de Ficha de Anamnese de Enfermagem
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo: __________________________________________________
Data de Nascimento: //________ Idade: ______ anos Sexo: ( ) M ( ) F
Estado Civil: __________________ Profissão: ______________________
RG/CPF: _______________________ CNS (SUS): ____________________
Endereço: ________________________________________________________
Contato de Emergência: _____________________ Tel: ( ) ____________
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) E HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Queixa Principal (relato do paciente): _______________________________
Início dos sintomas: ____________ Frequência/Intensidade: ___________
Fatores de melhora ou piora: _______________________________________
3. HISTÓRICO DE SAÚDE PREGRESSO (HSP)
Comorbidades: ( ) Hipertensão (HAS) ( ) Diabetes (DM) ( ) Asma/DPOC ( ) Cardiopatia ( ) Outra: __________
Cirurgias Anteriores: ( ) Não ( ) Sim: __________________ Ano: _______
Internações Prévias: ( ) Não ( ) Sim. Motivo: ________________________
Alergias: ( ) Não conhecidas ( ) Sim. Especificar (medicamentos, alimentos, látex): _______________________________________________________
Medicamentos em uso contínuo: _____________________________________
4. HISTÓRICO FAMILIAR (HF)
Histórico na família de: ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Câncer ( ) Infarto/AVC ( ) Doenças psiquiátricas
Observações: ____________________________________________________
5. HÁBITOS DE VIDA E SOCIOECONÔMICOS
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim (____ cig/dia) ( ) Ex-tabagista
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim (Frequência: __________)
Atividade Física: ( ) Sedentário ( ) Pratica (____x por semana)
Alimentação: ( ) Equilibrada ( ) Hipercalórica/Hipertensiva ( ) Restrições: ________
Sono e Repouso: ( ) Preservado (____h/noite) ( ) Insônia / Agitação
Condições de Moradia: ( ) Saneamento básico ( ) Água encanada ( ) Coleta de lixo
6. EXAME FÍSICO E SINAIS VITAIS (SSVV)
PA: x mmHg | FC: _____ bpm | FR: _____ irpm
SpO2: _____ % | Temperatura: _____ °C | Glicemia Capilar: _____ mg/dL
Peso: _____ kg | Altura: _____ m | IMC: _____ kg/m²
Dor (Escala 0 a 10): _____ Localização: _________________________
Estado Mental/Consciência: ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Torporoso ( ) Comatoso
Pele e Mucosas: ( ) Coradas ( ) Ictéricas ( ) Cianóticas ( ) Lesões/Turgor diminuído
Eliminações:
Intestinal: ( ) Normal ( ) Constipação ( ) Diarreia (Última evacuação: /)
Urinária: ( ) Espontânea ( ) Disúria ( ) Anúria/Oligúria ( ) Uso de sonda (SVD/SVA)
7. IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA E CONDUTA DE ENFERMAGEM
Principais Diagnósticos/Problemas identificados: ______________________
Plano de Cuidados / Encaminhamentos: _______________________________
Data: //________ Hora: :
Responsável (Nome/COREN): __________________________________________
Estrutura e Importância da Anamnese na Enfermagem
A anamnese é a primeira etapa do Processo de Enfermagem (PE) e da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Ela serve para coletar informações subjetivas (relatadas pelo paciente ou acompanhante) e objetivas (aferidas durante o exame físico).
Coleta de Dados: Levantamento completo das condições históricas e atuais de saúde.
Segurança do Paciente: Identificação precoce de alergias, fatores de risco e interações medicamentosas.
Tomada de Decisão: Base sólida para a elaboração dos diagnósticos e intervenções de enfermagem.
Registro Legal: Documento oficial que integra o prontuário e resguarda legalmente os profissionais envolvidos.
FAQ - Perguntas Frequentes
1. Qual é a diferença entre anamnese e exame físico?
A anamnese é a entrevista em que se coletam dados subjetivos (histórico, queixas, hábitos). O exame físico é a avaliação objetiva feita pelo enfermeiro por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e mensuração dos sinais vitais.
2. A anamnese de enfermagem pode ser feita por técnicos de enfermagem?
A coleta de dados básicos e a aferição dos sinais vitais podem ter a participação do técnico de enfermagem. Contudo, a realização da anamnese completa estruturada dentro da SAE e o estabelecimento dos Diagnósticos de Enfermagem são atividades privativas do Enfermeiro (Lei do Exercício Profissional nº 7.498/86).
3. Como adaptar este modelo para triagem ou setores específicos?
Para setores específicos (como Pediatria, Obstetrícia ou UTI), adicione blocos focados nas necessidades do serviço, como histórico vacinal e marcos do desenvolvimento na pediatria, ou idade gestacional e pré-natal na obstetrícia.
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